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医保待遇发展:区分并用好“主动性”、“被动性”有重要意义

来源: 新浪医药资讯  Fri Nov 27 09:48:26 CST 2020 A- A+

文 | 码万祺

主动是不待外力推动而行动,能够造成有利局面,使事情按照自己的意图进行。医保积极改革是一种主动,用户购买商业医疗保险是一种主动,慈善捐赠支撑医疗救助也是一种主动。

被动是受外力推动而动或受他人的影响或牵制而发生行动,常指不能造成有利局面使事情按照自己的意图进行。笔者观察:任何医疗待遇的设计和实施,永远都有被动情形,需受控。

一、问题从何而来:来自平均

关于医保待遇的思考,灵感来自一份小包装食品。在打开独立的每个小包装时,自然发现装重有多有少,要求每件小包装装重一致,将过于精细、苛刻,于是这类食品以总包装称重。

将这个现实生活中的例子放在医保统筹地区或商业保险方案身上,道理也类似。各地区基本医保统筹基金、各商业医疗保险资金池都需要总量平衡、总体安全,往往忽略了待遇精细。

重疾险在理赔条款上设计精细,不等于商业医疗保险在待遇条款上设计精细。国内重疾险与一切医疗保险在本质逻辑尚有很大区别。但重疾险在追求资金池总体安全方面也同样需要。

回到医疗保险的具体平衡机制,无论前瞻式调整还是回顾式调整,都遵循实事求是原则、深入研究判断。笔者观察:回顾式的过程是前瞻式调整的工作基础,其中蕴含待遇发展机遇。

以医保制度运行看,从前到现在,主要强调从上向下做好顶层设计,比如各项制度安排,比如待遇清单保障。三分政策、七分实施,医保制度的待遇水平有碎片化,这么做利大于弊。

以商保产品竞争看,天然较灵活,善于响应从下到上用户需求摸查,每个保险方案虽然大同小异,但“小异”体现出待遇主动定制、吸引用户选择的焦点。这是商保必然要做的拓展。

两边比较,医保可适度在改革发展过程中向商保借鉴,提高参保人待遇需求与现行制度的碰撞频率、互动效果。商保也应向医保学习,在待遇精细化和核保核赔的总量把控上再努力。

二、待遇向何处去:管用高效

管用高效是《关于深化医疗保障制度改革的意见》中关于医保支付改革的一个重要标签。笔者在此将管用高效性借用到医保待遇发展,也是合适的。且应该是同时适用于医保和商保。

第一,很大的基础环境。大的国家地理和人口条件是优势,依据保险原理,这是天然的、巨大的可统筹环境。在其中,完全有可能把任何一件专门的事情做好,如医保待遇相对公平。

第二,更好的待遇效率。医保或商保都需要开源节流,特别是节流提效。比如公共卫生与医疗服务衔接、国民经济双循环,是在不同层面上挖掘潜在经济效率。医保扶贫也注重效率。

第三,具体的效率项目。比如特定疾病、特殊群体,既是当下医保待遇发展的阶段调整方向,需要政策倾斜来增强待遇公平。又必须追求管用高效,用效率来完成此任务、转向其他任务。

第四,永远的效益追求。以效益或绩效为最大,是待遇公平永远需要兼顾的一条准则。特别在医保待遇不平衡不充分的时期,更要做好待遇精细化设计与管理,重视将此纳入发展规划。

现实生活许多不好、不法的例子均来自医保待遇漏洞:比如贫困人口小病大治;比如商保用户欺诈骗保;比如慈善捐赠缺少绩效;比如罕见病多层次保障到底该保障多少、有多少效率?

三、医保待遇发展:几个辩证

医保待遇发展,目前要结合多层次医疗保障体系建设来看,才观察得较为全面。它不仅是一个保障问题,更是一个分配问题。特别在存量改革得鼓励引导下,待遇分配作用更加凸显。

医保待遇发展,在任何国家或地区的国际经验比较来看,都要沿着历史背景及轨迹继续发展,都有历史长短板、优劣势,它不仅是一个历史问题,更是一个发展问题,比如以人民为中心。

医保待遇发展,它不仅是一个制度问题,更是一个沟通问题。人们常说:一切改革成果以待遇为出口体现,但是,医保待遇本身也该、也有实地观察、实际了解,做识路的“驾驶员”。

在人群间,要辩证认知:不平衡与不可平衡的关系。不平衡是要改变的,但需要时间、空间中的有理、有力改革,需要一些耐心。不可平衡是天然的不完美,认知它需要有节、有度。

好消息是:包括社保、商保等保险工具的共同努力,医保待遇总水平、内涵、使用趋于平衡,在探索发展大健康的供需道路上,健康管理、社保商保等抱团取暖,特性互补、衔接提效。

坏消息是:社保、商保虽然有很大不同,但都在各自的竞争激励环境里前行,必须不断努力剖析自我,体现更趋美好、高效的价值。否则,就会萎缩、落后、放弃,沦落到非必需品。

*声明:本文由入驻新浪医药资讯编辑撰写,观点仅代表编辑本人,不代表新浪医药资讯立场。
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